Описание действующего вещества Эналаприлат / Enalaprilatum.

Формула: C18H24N2O5, химическое название: (S)-1-[N-(1-карбокси-3-фенилпропил)-L-аланил]-L-пролин.
Фармакологическая группа: органотропные средства/ сердечно-сосудистые средства/ ингибиторы АПФ.
Фармакологическое действие: гипотензивное, кардиопротективное, вазодилатирующее, натрийуретическое.

Фармакологические свойства

Эналаприлат является метаболитом ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла. Эналаприлат угнетает активность ангиотензинпревращающего фермента, в результате чего снижается образование ангиотензина II (прессорная субстанция) из ангиотензина I. Уменьшение концентрации в сыворотке крови ангиотензина II ведет к снижению секреции альдостерона и повышению активности плазменного ренина (за счет того, что устраняется отрицательная обратная реакция на изменение образования ренина). Так как ангиотензинпревращающий фермент идентичен ферменту кининазе II, эналаприлат также может блокировать разрушение брадикинина (пептид, который оказывает мощное сосудосуживающее воздействие). Значение данного эффекта в механизме действия эналаприлата окончательно не установлено. Эналаприлат стимулирует высвобождение эндотелиального релаксирующего фактора вен и простагландинов (E2, I2), угнетает симпатическую нервную систему. Эналаприлат улучшает функционирование калликреин-кининовой вазодепрессивной системы. Антигипертензивное действие эналаприлата в первую очередь связывают с подавлением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, играющей важную роль в регуляции артериального давления. Но, несмотря на это, эналаприлат оказывает антигипертензивное воздействие даже у пациентов с артериальной гипертензией и низким уровнем ренина. При использовании эналаприлата артериальное давление снижается независимо от положения тела (как в положении «стоя», так и в положении «лежа») без значимого увеличения частоты сердечных сокращений. При этом редко развивается симптоматическая ортостатическая гипотензия. У некоторых больных достижение оптимального снижения артериального давления может потребовать несколько недель лечения. Резкая отмена эналаприлата не сопровождалась подъемом артериального давления. У пациентов с эссенциальной гипертензией снижение артериального давления сопровождается увеличением сердечного выброса и снижением периферического сосудистого сопротивления, при этом частота сердечных сокращений изменяется незначительно или не изменяется. Эналаприлат снижает артериальное давление, общее периферическое сосудистое сопротивление, преднагрузку и постнагрузку на миокард, расширяет артерии в большей степени, чем вены. Эналаприлат улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда. При применении эналаприлата увеличивается почечный кровоток, но при этом не изменяется скорость клубочковой фильтрации. Однако у больных с исходно низкой скоростью клубочковой фильтрации уровень ее, обычно, возрастал. У больных с недиабетической или диабетической нефропатией на фоне применения эналаприлата снижалась альбуминурия, протеинурия и выведение почками иммуноглобулина G. У больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне лечения сердечными гликозидами и диуретиками использование эналаприлата сопровождается снижением общего периферического сосудистого сопротивления и артериального давления, увеличением сердечного выброса, при этом снижается частота сердечных сокращений (обычно у больных с хронической сердечной недостаточностью частота сердечных сокращений увеличена). Также понижается давление заклинивания легочных капилляров. Эналаприлат у больных с легкой и умеренной сердечной недостаточностью тормозит ее прогрессирование и замедляет развитие дилатации левого желудочка. При нарушенной функции левого желудочка эналаприлат уменьшает риск развития основных ишемических исходов (включая частоту развития инфаркта миокарда и количества госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии). Применение эналаприлата сопровождается благоприятным влиянием на соотношение фракций липопротеинов и отсутствием воздействия или благоприятным действием на уровень общего холестерина. Эналаприлат уменьшает потерю ионов калия, которая вызывается использованием гидрохлоротиазида. Снижение артериального давления в терапевтических пределах не оказывает действия на мозговое кровообращение. Гипотензивный эффект эналаприлата более выражен при высоком содержании ренина в сыворотке крови, чем при нормальном или сниженном его уровне. Время наступления терапевтического эффекта после внутривенного введения эналаприлата составляет 5 — 15 минут, достигает максимума через 1 — 4 часа, сохраняется примерно 6 часов.
При проведении теста Эймса, включая с метаболической активацией, признаков мутагенности эналаприлата не обнаружено.
Эналаприлат плохо всасывается при пероральном приеме и почти неактивен, поэтому его вводят только внутривенно. Максимальная концентрация при внутривенном введении достигается через 15 минут. Период полураспределения эналаприлата составляет 4 часа. С белками плазмы крови эналаприлат связывается на 50 — 60 %. Эналаприлат плохо проникает через гематоэнцефалический барьер. Эналаприлат не метаболизируется и циркулирует в крови в неизменном виде. Эналаприлат выводится из организма в неизмененном виде почками (более 90 %) путем канальцевой секреции и клубочковой фильтрации. Период полувыведения составляет приблизительно 35 часов. Гемодиализный клиренс эналаприлата составляет 38 — 62 мл/мин, а уровень эналаприлата в плазме крови при четырех часовом гемодиализе снижается на 45 — 57 %.

Показания

Гипертонический криз; гипертоническая энцефалопатия; артериальная гипертензия в тех случаях, когда невозможно применение лекарственных форм для перорального использования.

Способ применения эналаприлата и дозы

Эналаприлат вводится внутривенно, в течение 5 минут медленно или капельно в разведении в 20 — 50 мл 0,9 % раствора хлорида натрия или 5 % раствора декстрозы (глюкозы) по 1,25 мг каждые 6 часов. Обычная доза эналаприлата составляет 1,25 мг каждые 6 часов, включая пациентов, которые ранее принимали внутрь эналаприл.
У пациентов, которые принимают диуретики, начальная доза эналаприлата снижается до 0,625 мг, если через один час после введения необходимый эффект не достигнут, то такая же доза может быть введена повторно, а после 6 часов продолжена терапия эналаприлатом в дозе 1,25 мг каждые 6 часов.
При умеренно выраженной хронической почечной недостаточности для больных с клиренсом креатинина более 0,5 мл/с (30 мл/мин, креатинин в плазме не превышает 265 мкмоль/л) доза эналаприлата составляет 1,25 мг каждые 6 часов. Если через один час после введения терапевтический эффект неудовлетворительный, то доза 1,25 мг может быть введена повторно, а по истечении 6 часов терапия в дозе 1,25 мг каждые 6 часов продолжена.
Для пациентов с клиренсом креатинина менее 0,5 мл/с (30 мл/мин, креатинин в плазме превышает 265 мкмоль/л) начальная доза эналаприлата составляет 0,625 мг, с последующим контролем показателей артериального давления в течение одного часа для выявления риска чрезмерного снижения артериального давления. Если через один час после введения терапевтический эффект неудовлетворительный, то введение эналаприлата в дозе 0,625 мг повторяют, и терапию продолжают в дозе 1,25 мг каждые 6 часов.
Для пациентов, которые находятся на гемодиализе, доза эналаприлата составляет 0,625 мг каждые 6 часов в течение 48 часов.
При переходе на прием препарата внутрь: рекомендуемая начальная доза эналаприла составляет 5 мг в сутки для больных, которым раньше вводили обычные (1,25 мг/мл) дозы эналаприлата. Доза может быть увеличена при необходимости. Для больных, терапия которых проводилась начальной дозой эналаприлата 0,625 мг, рекомендуемая начальная доза эналаприла при переходе на прием внутрь составляет 2,5 мг в сутки.
Лечение эналаприлатом проводят только в условиях лечебно-профилактического учреждения или бригадами скорой медицинской помощи. Лечение эналаприлатом должно проводиться при регулярном строгом врачебном контроле.
У пациентов с неосложненной артериальной гипертензией при применении эналаприлата редко развивается симптоматическая артериальная гипотензия. У пациентов с гиповолемией, в результате бессолевой диеты, лечения диуретиками, рвоты, диареи, гемодиализа может наблюдаться артериальная гипотензия со всеми клиническими проявлениями уже после первого применения эналаприлата. У больных с тяжелой степенью сердечной недостаточности вследствие использования высоких доз диуретиков, гипонатриемии или нарушении функционального состояния почек более вероятно развитие симптоматической артериальной гипотензии при применении эналаприлата. У таких пациентов терапию необходимо начинать под контролем врача вплоть до оптимальной коррекции дозы эналаприлата или/и диуретика. Такая же тактика может использовать к пациентам с цереброваскулярными заболеваниями или ишемической болезнью сердца, у которых чрезмерное резкое снижение артериального давления может привести к нарушению мозгового кровообращения или развитию инфаркта миокарда, у таких пациентов лечение следует начинать, используя низкие дозы препарата. При развитии выраженной артериальной гипотензии, больному необходимо придать горизонтальное положение с приподнятыми ногами и, при необходимости, ввести внутривенно 0,9 % раствор хлорида натрия. Транзиторная артериальная гипотензия не является противопоказанием для дальнейшего применения эналаприлата, после стабилизации артериального давления и объема циркулирующей крови. При повторном выраженном снижении артериального давления необходимо уменьшить дозу или отменить препарат. У некоторых больных с сердечной недостаточностью и нормальным или низким артериальным давлением возможно дополнительное его снижение при применении эналаприлата. Указанный эффект предсказуем и обычно не является основанием для прекращения лечения. Если артериальная гипотензия сопровождается клиническими проявлениями, то необходимо снизить дозы или/и отменить диуретик или/и эналаприлат.
Терапию эналаприлатом пациентов с повышенным риском развития артериальной гипотензии необходимо начинать с половины дозы (0,625 мг).
При применении эналаприлата следует тщательно контролировать пациентов с ишемической болезнью сердца, декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью, цереброваскулярными заболеваниями, у которых резкое снижение артериального давления может привести к инсульту, инфаркту миокарда, нарушению функционального состояния почек.
Внезапная отмена терапии не приводит к резкому подъему артериального давления.
Как и все сосудорасширяющие лекарственные препараты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат) необходимо использовать с осторожностью у больных с клапанной обструкцией и гипертрофией выносящего тракта левого желудочка (аортальный стеноз, митральный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия). Не следует назначать эналаприлат больным с гемодинамически значимой обструкцией левого желудочка и кардиогенным шоком.
У некоторых больных артериальная гипотензия, которая развивалась после начала терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат), может привести к ухудшению функционального состояния почек, в том числе с развитием острой почечной недостаточности, обычно обратимого характера. У пациентов с почечной недостаточностью может возникнуть необходимость снижения дозы и/или частоты приема эналаприлата. У пациентов с почечной недостаточностью (при клиренсе креатинина менее 80 мл/мин (1,33 мл/с)) начальную дозу эналаприлата необходимо подбирать, в первую очередь, с учетом клиренса креатинина и, затем, клинического ответа на терапию. У таких больных необходим регулярный контроль содержания калия и креатинина в плазме крови.
У больных с тяжелой сердечной недостаточностью и патологией почек, в том числе стеноз почечной артерии, при терапии эналаприлатом возможно развитие почечной недостаточности. После отмены эналаприлата изменения обычно были обратимыми. Такой характер изменений наиболее вероятен у пациентов с почечной недостаточностью.
У некоторых больных с артериальной гипертензией, у которых не обнаруживалась патология почек до начала терапии, наблюдалось преходящее и незначительное повышение уровня креатинина и мочевины в плазме крови при использовании эналаприлата совместно с диуретиком. В таких ситуациях может потребоваться снижение дозы эналаприлата или/и отмена диуретика. Данное изменение может указывать на возможность скрытого стеноза почечной артерии.
У пациентов со стенозом артерии единственной функционирующей почки или двусторонним стенозом почечных артерий при терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат) повышен риск развития почечной недостаточности и артериальной гипотензии. Следует избегать применения эналаприлата у пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки. Если применение эналаприлата у таких пациентов необходимо, то рекомендуется начинать лечение с минимальных доз и в условиях тщательного медицинского наблюдения; в последующем необходимо проводить титрование дозы и регулярный контроль функции почек.
На ухудшение функционального состояния почек могут указывать только незначительные изменения плазменной концентрации креатинина. У таких больных терапию необходимо начинать с малых доз под тщательным контролем врача. Следует осторожно титровать дозу и контролировать функциональное состояние почек.
Отсутствует опыт использования эналаприлата у пациентов, которые недавно перенесли трансплантацию почки, поэтому терапия таких пациентов эналаприлатом не рекомендуется; если применение эналаприлата у таких пациентов необходимо, то следует соблюдать осторожность.
В некоторых случаях лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат) сопровождалась развитием синдрома, который начинался с холестатической желтухи и гепатита вплоть до развития фульминантного некроза печени, в том числе с летальным исходом. Неизвестен механизм развития данного синдрома. При развитии желтухи или значительном увеличении активности ферментов печени следует немедленно прекратить терапию ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат), тщательно контролировать пациента и, в случае необходимости, провести необходимое лечение.
У пациентов, которые применяли ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат), описаны случаи нейтропении, тромбоцитопении, агранулоцитоза, анемии. Нейтропения развивается редко у пациентов с нормальным функциональным состоянием почек при отсутствии других осложнений. Эналаприлат следует с крайней осторожностью использовать у пациентов с патологией соединительной ткани (включая системную красную волчанку, склеродермию), которые одновременно получающих иммуносупрессивное лечение, прокаинамид, аллопуринол, а также с сочетанием этих факторов, в особенности при существующих нарушениях функционального состояния почек. У таких больных могут развиваться тяжелые инфекции, которые не поддаются интенсивному лечению антибактериальными лекарственными препаратами. Если больные все же получают препарат эналаприлат, то необходим периодический контроль числа лейкоцитов в крови. Пациент необходимо предупредить о том, что при появлении каких-либо признаков инфекции следует немедленно обратиться к врачу.
Перед началом и во время лечения ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат), в особенности больным с повышенным риском развития нейтропении и агранулоцитоза (при нарушении функционального состояния почек, системные заболевания соединительной ткани, лечение иммуносупрессивными препаратами, аллопуринолом, прокаинамидом), анемии, тромбоцитопении, или пациентам, которые получают высокие дозы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат), а также при появлении первых симптомов инфекции, необходим контроль лейкоцитарной формулы и общего числа лейкоцитов с периодичностью 1 раз в месяц в первые 3 — 6 месяцев терапии и с периодическими интервалами до года. При подтверждении нейтропении (количество нейтрофилов менее 1000/мкл) лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат) необходимо прекратить.
У пациентов, которые получали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат), зарегистрированы сообщения о развитии ангионевротического отека конечностей, лица, губ, гортани, голосовых складок в любое время после начала терапии. Необходимо немедленно отменить эналаприлат и контролировать пациента до полного исчезновения данных симптомов. Даже при наличии отека только языка, когда развивается только затруднение глотания без респираторного дистресс-синдрома, больным может потребоваться продолжительное наблюдение, так как использование глюкокортикостероидов и антигистаминных лекарственных препаратов может оказаться недостаточным. Ангионевротический отек гортани, голосовых складок, языка может привести к летальному исходу. Отек языка, голосовых складок, гортани может привести к обструкции дыхательных путей, в особенности при наличии в анамнезе операции на дыхательных путях. При наличии отека голосовых складок, языка или гортани показано соответствующее лечение, которое может включать в себя подкожное введение 0,1 % раствора эпинефрина (адреналина) (0,3 — 0,5 мл) или/и меры, которые направлены на восстановление проходимости дыхательных путей (трахеостомия, интубация). Среди больных негроидной расы, которые получают лечение ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат), частота развития ангионевротического отека выше, чем среди пациентов других рас. Больные с ангионевротическим отеком в анамнезе, который не связан с использованием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат), имеют повышенный риск развития ангионевротического отека при приеме любого ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат).
У больных, которые принимали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат) при десенсибилизации ядом перепончатокрылых (пчелы, осы и другие), в редких случаях развивались анафилактоидные реакции, в том числе угрожающие жизни. При проведении процедур десенсибилизации ядом перепончатокрылых (пчелы, осы и другие) необходимо временно прекратить прием ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат) для профилактики таких реакций.
У больных, которые принимали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат) при аферезе липопротеинов низкой плотности при помощи декстрин сульфата, в редких случаях развивались анафилактоидные реакции, в том числе угрожающие жизни. Необходимо временно заменить ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат) лекарственными препаратами другой группы.
Вследствие увеличения риска анафилактоидных реакций не следует применять ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат) у больных, которые находятся на гемодиализе с использованием высокопроточных полиакрилонитриловых мембран (AN69®), подвергающихся аферезу липопротеинов низкой плотности при помощи декстрин сульфата. В случае необходимости проведения гемодиализа, целесообразно использовать диализные мембраны другого типа или гипотензивные лекарственные препараты другой группы.
У больных с сахарным диабетом, которые получают инсулин или/и гипогликемические препараты для перорального применения, в течение первых нескольких месяцев терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат) необходимо тщательно контролировать содержание глюкозы крови. Пациенты с сахарным диабетом, которые получают инсулин или/и гипогликемические препараты для перорального применения, перед началом использования ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат) должны быть проинформированы о необходимости тщательного контроля уровня глюкозы крови, в особенности на фоне гипокалиемии.
При использовании эналаприлата может развиться «сухой», непродуктивный, продолжительный кашель, который исчезает после прекращения использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат), что следует учитывать при дифференциальном диагнозе кашля на фоне использования ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат). При необходимости лечение может быть продолжено.
Перед хирургическим вмешательством (в том числе стоматологические процедуры) следует предупредить хирурга и анестезиолога об использовании ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат). При обширных оперативных вмешательствах или проведении общей анестезии с использованием лекарственных препаратов, которые вызывают артериальную гипотензию, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат) могут блокировать продукцию ангиотензина II в ответ на компенсаторное высвобождение ренина. Если при этом развивается выраженное снижение артериального давления, которое объясняется таким механизмом, то его можно корректировать введением плазмозаменителей.
Во время лечения ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат) может развиться гиперкалиемия. Факторами риска развития гиперкалиемии являются пожилой возраст (старше 70 лет), почечная недостаточность, некоторые сопутствующие состояния (снижение объема циркулирующей крови, метаболический ацидоз, сердечная недостаточность в стадии декомпенсации), сахарный диабет, совместное использование калийсберегающих диуретиков (эплеренон, спиронолактон, амилорид, триамтерен), калийсодержащих заменителей, препаратов калия, других лекарственных средств, которые способствуют повышению концентрации калия в сыворотке крови (например, гепарин). Использование калийсберегающих диуретиков, препаратов калия, заменителей пищевой соли, которые содержат калий, может привести к значительному повышению плазменной концентрации калия, в особенности у больных с нарушением функционального состояния почек. Гиперкалиемия может привести к серьезным аритмиям, в том числе с летальным исходом. Совместное использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат) и калийсберегающих диуретиков (эплеренон, спиронолактон, амилорид, триамтерен), калийсодержащих заменителей, препаратов калия, других лекарственных средств, которые способствуют повышению концентрации калия в сыворотке крови (например, гепарин) необходимо проводить с осторожностью под контролем концентрации калия в плазме крови. Таких пациентов необходимо проинформировать о том, что следует немедленно обращаться к врачу при появлении аритмии и мышечной слабости.
Не рекомендуется совместное использование эналаприлата и препаратов лития.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат) оказывает менее выраженное антигипертензивное воздействие у пациентов негроидной расы при сравнении с представителями другой расовой принадлежности.
За новорожденными или грудными детьми, которые подвергались внутриутробному воздействию ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат), рекомендуется вести наблюдение для своевременного выявления гиперкалиемии, олигурии, выраженного снижения артериального давления, неврологических нарушений, которые возможны вследствие снижения мозгового и почечного кровотока при снижении артериального давления, которое вызывается ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат). При олигурии необходимо поддержание артериального давления и почечной перфузии путем введения сосудосуживающих лекарственных препаратов и соответствующих жидкостей.
Раствор эналаприлата, как правило, содержит в качестве растворителя бензиловый спирт, который у новорожденных может вызвать нарушение дыхания, угнетение центральной нервной системы, метаболический ацидоз, почечную недостаточность, судорожный синдром, гипотензию, внутричерепные кровоизлияния.
Клинические исследования переносимости и эффективности эналаприлата были сходными у пожилых и более молодых пациентов.
На период терапии эналаприлатом рекомендуется исключить употребление алкогольных напитков.
Вопрос использования двойной блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (например, путем совместного применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат) с антагонистом рецепторов к ангиотензину II) следует решать в каждом случае индивидуально, тщательно контролируя функциональное состояние почек.
При терапии эналаприлатом необходимо регулярно контролировать артериальное давление, частоту сердечных сокращений, электрокардиограмму, клинический анализ крови, плазменную концентрацию калия, плазменную концентрацию креатинина, плазменную концентрацию мочевины, активность ферментов печени в плазме крови, концентрацию белка в моче.
При применении эналаприлата необходимо отказаться от занятия потенциально опасными видами деятельности, которые требуют повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций (включая управление транспортными средствами, механизмами), так как возможно развитие головокружения из-за резкого снижения артериального давления, в особенности при начальном применении препарата у пациентов, которые используют диуретики.

Противопоказания к применению

Гиперчувствительность к эналаприлу, эналаприлату или другим ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (в том числе в анамнезе); наследственный ангионевротический отек, идиопатический ангионевротический отек, ангионевротический отек в анамнезе, связанный с предыдущим использованием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента; порфирия; возраст до 18 лет (безопасность и эффективность не установлены); беременность, период грудного вскармливания; совместное использование с алискиреном у больных с сахарным диабетом или нарушением функции почек; при аферезе липопротеидов низкой плотности на декстрана сульфате; пациенты, которые находятся на гемодиализе с применением полиакрилонитрильных мембран (высокопроточные мембраны, например AN69®); непосредственно перед курсом десенсибилизации ядом перепончатокрылых (например, пчелиным, осиным).

Ограничения к применению

Первичный гиперальдостеронизм, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, митральный стеноз, аортальный стеноз, обструктивных изменения, которые затрудняют отток крови из сердца, недавно перенесенный инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, коронарная недостаточность, стеноз артерии единственной почки, двусторонний стеноз почечных артерий, состояние после трансплантации почки, гиперкалиемия, системные заболевания соединительной ткани, аутоиммунный заболевания (склеродермия, системная красная волчанка, другие системные коллагенозы), цереброваскулярные заболевания, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет, миелосупрессия (тромбоцитопения, лейкопения), ишемическая болезнь сердца, гиповолемия (гипонатриемия; на фоне лечения диуретиками; пациенты, которые соблюдают диету с ограничением поваренной соли или находятся на гемодиализе; диарея, рвота), почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 1,33 мл/с, протеинурия более 1 г в сутки), кашель, обезвоживание организма, печеночная недостаточность, совместное использование с препаратами лития, иммунодепрессантами, диуретиками, салуретиками, проведение диализных процедур, общей анестезии и хирургических вмешательств, пожилой возраст (старше 65 лет).

Применение при беременности и кормлении грудью

Эналаприлат противопоказан к применению при беременности и в период грудного вскармливания. При подтверждении беременности необходимо отменить эналаприлат как можно раньше. Эпидемиологические данные о риске тератогенных эффектов ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при беременности не дают возможность установить окончательные выводы, нельзя исключить риск их развития. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента могут вызывать заболевание или гибель плода или новорожденного при назначении их беременным. При необходимости проведения гипотензивного лечения во время беременности, женщину следует перевести на лечение другим, разрешенным гипотензивным лекарственным препаратом с доказанным профилем безопасности для беременных. Использование эналаприлата во втором и третьем триместрах беременности может вызвать фетотоксические эффекты (олигогидрамнион, нарушение функции почек, замедление окостенения костей черепа плода) и неонатальное токсическое действие (артериальную гипотензию, почечную недостаточность, гиперкалиемию). Если ингибитор ангиотензинпревращающего фермента использовался во втором и третьем триместрах беременности, то необходимо провести ультразвуковое исследование костей черепа и почек плода. В тех редких случаях, когда использование ингибитора ангиотензинпревращающего фермента при беременности является необходимым, то следует периодически проводить ультразвуковые исследования для оценки индекса амниотической жидкости. Следует прекратить прием препарата при выявлении в ходе проведения ультразвукового исследования олигогидроамниона. Олигогидроамнион, по-видимому, развивается вследствие снижения функции почек плода. Это осложнение может приводить к деформации костей черепа, включая его лицевую часть, контрактуре конечностей, гипоплазии легких. Врач и пациенты должны знать, что олигогидрамнион развивается при необратимом повреждении плода. Если ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента используются при беременности и развивается олигогидрамнион, то для оценки функционального состояния плода в зависимости от недели беременности может быть необходимо проведение нестрессового теста, стрессового теста, определение биофизического профиля плода. Новорожденные, чьи матери принимали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента при беременности, должны наблюдаться, учитывая риск развития артериальной гипотензии, для своевременного выявления олигурии, гиперкалиемии, выраженного снижения артериального давления, неврологических расстройств, возможных из-за уменьшения мозгового и почечного кровотока при снижении артериального давления, которое вызывается ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. При олигурии необходимо поддержание почечной перфузии и артериального давления путем введения соответствующих сосудосуживающих лекарственных препаратов и жидкостей. Эналаприлат, который проникает через плацентарный барьер, может быть частично удален из кровообращения новорожденного при помощи перитонеального диализа, также теоретически эналаприлат может быть удален при проведении обменного переливания крови. Эналаприлат определяются в грудном молоке в следовых концентрациях, поэтому при необходимости его использования во время лактации грудное вскармливание следует прекратить.

Побочные действия эналаприлата

Сердечно-сосудистая система и кровь (гемостаз, кроветворение): головокружение, выраженное снижение артериального давления, синкопальные состояния, ортостатическая гипотензия, ортостатический коллапс, боль в груди, синкопе, аритмия, нарушения ритма сердца, предсердная брадикардия, предсердная тахикардия, острая левожелудочковая недостаточность, мерцание предсердий, ощущение сердцебиения, «приливы» крови к коже лица, стенокардия, тахикардия, инфаркт миокарда, инсульт, синдром Рейно, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, цереброваскулярные нарушения, остановка сердца, фибрилляция предсердий, анемия (включая апластическую и гемолитическую анемию), гемолиз у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, нейтропения, тромбоцитопения, угнетение костномозгового кроветворения, агранулоцитоз, аутоиммунные заболевания, панцитопения, лимфаденопатия, аутоиммунные заболевания, снижение гемоглобина и гематокрита в сыворотке крови.
Нервная система и органы чувств: головная боль, депрессия, головокружение, бессонница, парестезия, спутанность сознания, сонливость, атаксия, повышенная возбудимость, вертиго, расстройства сна, изменение характера сновидений, «кошмарные» сновидения, необычные сновидения, нарушение сна, цереброваскулярные нарушения, шум в ушах, звон в ушах, шум в голове, тиннит, нечеткость зрения, нарушения остроты зрения, изменение вкусового восприятия.
Дыхательная система: кашель, непродуктивный сухой кашель, ринорея, охриплость голоса, боль в горле, бронхиальная астма, фарингит, дисфония, бронхоспазм, одышка, ринит, легочные инфильтраты, эозинофильная пневмония, аллергический альвеолит, инфекции верхних дыхательных путей, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, инфаркт легкого, бронхит.
Пищеварительная система: тошнота, боль в животе, диарея, метеоризм, кишечная непроходимость, нарушение вкусовых ощущений, диспепсия, синдром раздраженного кишечника, сухость слизистой оболочки полости рта, илеит, панкреатит, рвота, запор, анорексия, пептическая язва, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение функции печени, нарушение функции желчевыделения, мелена, печеночный некроз, гепатит (гепатоцеллюлярный или холестатический), холестаз (включая желтуху), афтозные язвы, стоматит, глоссит, ангионевротический отек кишечника.
Кожные покровы и аллергические реакции: кожная сыпь, ангионевротический отек (описан ангионевротический отек конечностей, лица, губ, языка, глотки, гортани), реакции повышенной чувствительности, повышенное потоотделение, крапивница, кожный зуд, экзантема, фотосенсибилизация, алопеция, диафорезис, прурит, уртикария, мультиформная эритема, эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, пузырчатка (пемфигус), эритродермия, симптомокомплекс, включающий лихорадку, миозит, миалгию, артрит, артралгию, серозит, повышение скорости оседания эритроцитов, васкулит, лейкоцитоз, эозинофилию, положительный тест на антинуклеарные антитела, реакции фотосенсибилизации, кожную сыпь, другие кожные проявления.
Мочеполовая система: нарушение функционального состояния почек, почечная недостаточность, протеинурия, импотенция, гинекомастия, олигурия, инфекции мочевыводящих путей.
Опорно-двигательная система: мышечный спазм, мышечные судороги.
Лабораторные показатели: гиперкалиемия, гипогликемия, повышение концентрации креатинина в сыворотке крови, гипонатриемия, повышение концентрации мочевины в сыворотке крови, повышение концентрации билирубина в сыворотке крови, повышение активности ферментов печени.
Прочие: синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, астения, опоясывающий герпес, гиперемия, лихорадка, повышенная утомляемость,

Взаимодействие эналаприлата с другими веществами

При совместном использовании антагонистов рецепторов ангиотензина II и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат) или алискирена, то есть при двойной блокаде ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, возрастает риск развития гиперкалиемии, артериальной гипотензии, нарушений функционального состояния почек (включая острую почечную недостаточность), при сравнении с монотерапией препаратом одной из перечисленных групп. В случае необходимости совместного использования антагонистов рецепторов ангиотензина II и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат) или алискирена рекомендован контроль артериального давления, состояния водно-электролитного баланса и функции почек. Противопоказано совместное использование эналаприлата и алискирена у больных с сахарным диабетом или нарушением функционального состояния почек (при клиренсе креатинина менее 60 мл/мин).
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат) снижают потерю калия под действием диуретиков. При совместном использовании эналаприлата и препаратов калия, калийсберегающих диуретиков (например, эплеренон, спиронолактон, амилорид, триамтерен), калийсодержащих заменителей, других лекарственных средств, которые способствуют увеличению концентрации калия в сыворотке крови (например, гепарин), возможно развитие гиперкалиемии. При необходимости совместного использования эналаприлата и препаратов калия, калийсберегающих диуретиков (например, эплеренон, спиронолактон, амилорид, триамтерен), калийсодержащих заменителей, других лекарственных средств, которые способствуют увеличению концентрации калия в сыворотке крови (например, гепарин), следует соблюдать осторожность и регулярно контролировать плазменную концентрацию калия.
Предшествующее лечение высокими дозами диуретиков может привести к снижению объема циркулирующей крови и повышению риска развития артериальной гипотензии при начале терапии эналаприлатом. Чрезмерное гипотензивное действие можно снизить путем отмены диуретика, увеличения потребления поваренной соли или воды, а также при условии начала терапии эналаприлатом с низкой дозы.
При совместном использовании ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат) и альфа-адреноблокаторов, бета-адреноблокаторов, ганглиоблокирующих препаратов, блокаторов «медленных» кальциевых каналов, метилдопы, нитратов (включая нитроглицерин) возможно дополнительное снижение артериального давления.
При совместном использовании ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат) и препаратов лития отмечалось преходящее увеличение плазменной концентрации лития и развитие интоксикации литием. Использование тиазидных диуретиков может дополнительно повысить плазменную концентрацию лития и риск передозировки литием при совместном использовании ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат). Совместное использование эналаприлата и препаратов лития не рекомендуется. В случае необходимости совместного использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат) и препаратов лития необходимо тщательно контролировать плазменные концентрации лития.
При совместном использовании ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат) и некоторых анестезирующих лекарственных препаратов, антипсихотических средств (нейролептиков), трициклических антидепрессантов возможно дополнительное снижение артериального давления.
Совместное использование нестероидных противовоспалительных препаратов (включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2) может ослаблять антигипертензивное действие ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат) и антагонистов рецепторов ангиотензина II. Нестероидные противовоспалительные препараты и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат) оказывают аддитивный эффект в отношении увеличения концентрации калия в плазме крови, что может привести к ухудшению функционального состояния почек, в особенности у больных с нарушенной функцией почек; данный эффект является обратимым. В редких случаях при совместном использовании ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат) и нестероидных противовоспалительных препаратов (включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2) возможно развитие острой почечной недостаточности, в особенности у больных с нарушенной функцией почек (например, у пациентов с выраженной гиповолемией, включая на фоне использования диуретиков, или у пациентов пожилого возраста). Перед началом совместного использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат) и нестероидных противовоспалительных препаратов (включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2) необходимо восполнить объем циркулирующей крови, а во время комбинированной терапии рекомендован контроль функционального состояния почек.
Эпидемиологические исследования дают основания предполагать, что совместное применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат) и гипогликемических лекарственных препаратов (гипогликемические средства для перорального применения и инсулин) может усиливать гипогликемическое действие последних и приводить к развитию гипогликемии. Гипогликемия чаще развивается в первые недели совместного лечения у больных с нарушенным функциональным состоянием почек. У больных с сахарным диабетом, которые получают инсулин или/и гипогликемические лекарственные препараты для приема внутрь, необходимо тщательно контролировать содержание глюкозы крови, в особенности в течение первого месяца, при совместном использовании с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат).
Этанол усиливает антигипертензивный эффект ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат).
Симпатомиметики могут снизить антигипертензивное действие ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат).
Безопасно совместное использование эналаприлата с тромболитиками, ацетилсалициловой кислотой (в качестве антиагрегантного препарата), бета-адреноблокаторами.
Эналаприлат ослабляет действие лекарственных средств, которые содержат теофиллин.
При совместном использовании ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат) и аллопуринола, прокаинамида, цитостатиков и иммунодепрессантов (включая циклофосфамид, метотрексат) возможно увеличение риска развития лейкопении. При совместном использовании эналаприлата и аллопуринола возрастает риск развития аллергической реакции, в особенности у больных с нарушением функционального состояния почек.
При совместном использовании ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат) и циклоспорина возможно увеличение риска развития гиперкалиемии.
Лекарственные препараты, которые вызывают угнетение функции костного мозга, увеличивают риск развития нейтропении и/или агранулоцитоза при совместном использовании с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат).
Антациды могут снижать биодоступность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат).
При совместном использовании ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (включая эналаприлат) и внутривенно препаратов золота (натрия ауротиомалат) был описан симптомокомплекс, который включал гиперемию кожи лица, артериальную гипотензию, тошноту, рвоту.
При совместном использовании эналаприлата с другими ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента может возрастать риск развития гиперкалиемии.
Эстрогены, адреностимуляторы, лекарственные препараты, которые активируют ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, солевая диета могут ослаблять гипотензивный эффект эналаприлата.
При совместном использовании эналаприлата с пропранололом снижается уровень эналаприлата в плазме крови, но данный эффект является клинически незначимым.
Не наблюдалось клинически значимого фармакокинетического взаимодействия эналаприлата с фуросемидом, гидрохлоротиазидом, дигоксином, метилдопой, тимололом, варфарином, сулиндаком, индометацином, циметидином.

Передозировка

При передозировке эналаприлатом развивается выраженное снижение артериального давления (вплоть до развития коллапса, острого нарушения мозгового кровообращения, инфаркта миокарда, тромбоэмболических осложнений), ощущение сердцебиения, тахикардия, брадикардия, кашель, почечная недостаточность, нарушения водно-электролитного баланса, гипервентиляция, тревожность, головная боль, головокружение, ступор, судороги.
Лечение: пациента необходимо перевести в горизонтальное положение с низким изголовьем; уменьшение дозы или полная отмена эналаприлата; симптоматическое лечение; при необходимости проведение мероприятий по увеличению объема циркулирующей крови (внутривенное введение 0,9 % раствора натрия хлорида, плазмозаменителей и других кровезамещающих жидкостей), внутривенное введение катехоламинов, глюкокортикостероидов, антигистаминных лекарственных препаратов, введение ангиотензина II; пациентам с брадикардией, устойчивой к лечению, показана постановка искусственного водителя ритма; также необходимо тщательно регулярно контролировать показатель артериального давления, функции дыхания, диуреза, концентрацию электролитов (в особенности калия) и креатинина в сыворотке крови. Возможно выведение эналаприлата путем проведения гемодиализа (скорость выведения составляет 38 — 62 мл/мин, а уровень эналаприлата в плазме крови при четырех часовом гемодиализе снижается на 45 — 57 %) или перитонеального диализа.

Торговые названия препаратов с действующим веществом эналаприлат

Энап® Р