Описание действующего вещества Ривастигмин / Rivastigminum.

Формула: C14H22N2O2, химическое название: 3-[(1S)-1-(диметиламино)этил]фенилэтилметилкарбамат.
Фармакологическая группа: вегетотропные средства/ холиномиметические средства/ м-, н-холиномиметики, в том числе антихолинэстеразные средства.
Фармакологическое действие: антихолинэстеразное.

Фармакологические свойства

Ривастигмин является избирательным ингибитором бутирилхолинэстеразы и ацетилхолинэстеразы карбаматного типа. Ривастигмин тормозит разрушение ацетилхолина, который вырабатывается функционально сохранными нейронами, и улучшает синаптическую передачу. Ривастигмин избирательно увеличивает уровень ацетилхолина в гиппокампе и коре головного мозга и, таким образом, улучшает холинергическую нервную передачу. Замедление распада ацетилхолина, который выделяется функционально интактными холинергическими нейронами, ведет к облегчению холинергической нейротрансмиссии. При снижении когнитивных функций, связанной с недостаточностью ацетилхолина при деменции, которая ассоциирована с болезнью Альцгеймера, ривастигмин оказывает положительное действие. Также есть доказательства, что угнетение холинэстеразы может тормозить продукцию фрагментов белкового предшественника бета-амилоида, накопление которого приводит к формированию амилоидных бляшек, которые являются одним из основных патологических признаков болезни Альцгеймера. Ривастигмин, взаимодействуя с ферментом-мишенью, образует ковалентную связь, в результате чего происходит временная инактивация фермента.
У молодых здоровых мужчин при использовании 3 мг ривастигмина внутрь активность ацетилхолинэстеразы в спинномозговой жидкости уменьшает примерно на 40 % в течение первых полутора часов. Активность ацетилхолинэстеразы возвращается к исходной приблизительно через 9 часов после достижения максимального ингибирующего эффекта. Угнетение бутирилхолинэстеразы в спинномозговой жидкости также имеет обратимый характер, активность бутирилхолинэстеразы восстанавливается до начального уровня через 3,6 часа.
У пациентов с болезнью Альцгеймера угнетение ривастигмином активности ацетилхолинэстеразы в спинномозговой жидкости в изученном диапазоне доз до 6 мг два раза в сутки (максимальная доза) имеет дозозависимый характер. У 14 пациентов с болезнью Альцгеймера, которые принимали ривастигмин внутрь, угнетение активности бутирилхолинэстеразы в спинномозговой жидкости было сходно с ингибированием активности ацетилхолинэстеразы. Ривастигмин в дозе 6 мг 2 раза в сутки уменьшает активность фермента более чем на 60 % при сравнении с исходной активностью. Этот эффект ривастигмина сохранялся в течение одного года лечения (максимально изученный период).
Установлена статистически значимая зависимость между степенью угнетения ривастигмином бутирилхолинэстеразы и ацетилхолинэстеразы в спинномозговой жидкости и изменениями когнитивных функций у пациентов с болезнью Альцгеймера. При этом, именно угнетение бутирилхолинэстеразы в спинномозговой жидкости стабильно и достоверно коррелирует с улучшением результатов тестов внимания, памяти и быстроты реакции.
Использование ривастигмина в виде трансдермальной терапевтической системы у пациентов с легкой и умеренной деменции при болезни Альцгеймера (10 — 20 баллов по краткой шкале оценки психического статуса ) и тяжелой деменции альцгеймеровского типа ведет к значимому улучшению функционального статуса, когнитивных функций (память, внимание, речь и другие), активности в повседневной жизни при сравнении с плацебо.
Ривастигмин быстро и полностью всасывается при приеме внутрь. Максимальная плазменная концентрация достигается приблизительно через 1 час. При повышении дозы препарата из-за взаимодействия ривастигмина с ферментом-мишенью увеличение его биодоступности превышает ожидаемое в 1,5 раза. При приеме внутрь дозы 3 мг абсолютная биодоступность составляет от 23 до 49 %. При приеме ривастигмина внутрь в виде капсул вместе с пищей всасывание ривастигмина замедляется (время достижения максимальной концентрации увеличивается на полтора часа), величина максимальной концентрации снижается, при этом площадь под кривой концентрация — время увеличивается примерно на 30 %. При приеме ривастигмина внутрь в виде раствора вместе с пищей всасывание ривастигмина замедляется (время достижения максимальной концентрации увеличивается на 74 минуты), величина максимальной концентрации снижается на 43 %, при этом площадь под кривой концентрация — время увеличивается примерно на 9 %.
Всасывание ривастигмина из трансдермальной терапевтической системы происходит медленно. При использовании первой дозы ривастигмина в виде трансдермальной терапевтической системы через 0,5 — 1 час препарата начинает определяться в крови. Максимальная плазменная концентрация при использовании ривастигмина в виде трансдермальной терапевтической системы достигается через 10 — 16 часов. При достижении максимальной концентрации уровень ривастигмина в сыворотке крови начинает медленно снижаться в оставшийся суточный период использования трансдермальной терапевтической системы. Равновесная концентрация ривастигмина в сыворотке крови после замены использованной трансдермальной терапевтической системы на новую медленно снижается в среднем в течение примерно 40 минут, пока всасывание препарата из вновь наклеенной трансдермальной терапевтической системы не начинает преобладать над выведением. После этого концентрация ривастигмина в сыворотке крови начинает вновь медленно подниматься и достигает максимума примерно через 8 часов. В равновесном состоянии самый низкий уровень ривастигмина при применении трансдермальной терапевтической системы составляет приблизительно половину от максимального, в отличие от перорального использования препарата, когда между приемами очередной дозы уровень ривастигмина в сыворотке крови фактически равен нулю. Сходные временные характеристики сывороточной концентрации ривастигмина наблюдались при использовании трансдермальной терапевтической системы с разной дозировкой (в диапазоне доз от 4,6 мг / 24 часа до 13,3 мг / 24 ч часа). Несмотря на то, что экспозиция (максимальная концентрация, площадь под кривой концентрация — время) ривастигмина меньше, чем при приеме препарата внутрь, ее увеличение прямо пропорционально повышению дозировки ривастигмина в виде трансдермальной терапевтической системы. При повышении дозы ривастигмина в виде трансдермальной терапевтической системы с 4,6 мг / 24 часа до 9,5 мг / 24 часа отмечалось увеличение максимальной концентрации и площади под кривой концентрация — время ривастигмина в 2,6 раз, при повышении дозы до 13,3 мг / 24 часа — в 4,9 раз. Относительная разница между максимальной и минимальной концентрациями ривастигмина при использовании в виде трансдермальной терапевтической системы составляла 0,58 для дозировки 4,6 мг / 24 часа, 0,77 для дозировки 9,5 мг / 24 часа, 0,72 для дозировки 13,3 мг / 24 часа, что значительно меньше аналогичного показателя при пероральном применении ривастигмина (от 3,96 для дозировки 6 мг в сутки и до 4,15 для дозировки 12 мг в сутки). Количество ривастигмина, которое высвобождающееся в течение суток из трансдермальной терапевтической системы, не эквивалентно пероральному использованию такой же дозы ривастигмина в виде капсул (оценка проводилась по экспозиции ривастигмина в сыворотке крови в течение суток). Ривастигмин в виде трансдермальной терапевтической системы 9,5мг / 24 часа эквивалентен пероральному использованию капсул ривастигмина в дозе 6 мг 2 раза в сутки (12 мг в день). При непосредственном сравнении использования одной дозы препарата в виде трансдермальной терапевтической системы и капсул для приема внутрь межсубъектная вариабельность максимальной концентрации и площади под кривой концентрация — время ривастигмина составляла 43 % и 49 % для трансдермальной терапевтической системы и 74 % и 103 % для капсул соответственно. При многократном использовании и достижении равновесного состояния вариабельность внутри популяции максимальной концентрации и площади под кривой концентрация — время ривастигмина у пациентов с деменцией при болезни Альцгеймера была также значительно ниже для трансдермальной терапевтической системы при сравнении с капсулами для перорального применения: 45 % и 43 % для трансдермальной терапевтической системы и 71 % и 73 % для капсул соответственно. Отмечена четкая связь между массой тела и равновесной концентрацией ривастигмина и его метаболита (NAP266-90) у пациентов с деменцией альцгеймеровского типа. Равновесная концентрация ривастигмина у пациентов с деменцией альцгеймеровского типа и массой тела 35 кг возрастала примерно в 2 раза при сравнении с пациентами с массой тела 65 кг; в то время как для больных с массой тела 100 кг отмечалось уменьшение равновесной концентрации примерно в 2 раза. Действие массы тела на экспозицию ривастигмина в особенности важно для больных с очень низкой массой тела при повышении дозы препарата. Ривастигмин хорошо высвобождался из трансдермальной терапевтической системы в течение суток. Наибольший показатель площади под кривой концентрация — время ривастигмина и метаболита NAP266-90 отмечался при наклеивании трансдермальной терапевтической системы на верхнюю половину грудной клетки, спины или на плечо; площадь под кривой концентрация — время снижалась на приблизительно на 20 — 30 % при наклеивании на область бедра и живота. Не наблюдалось значимого накопления ривастигмина или метаболита NAP226-90 в сыворотке крови у пациентов с деменцией при болезни Альцгеймера, кроме того, что сывороточная концентрация ривастигмина при втором использовании трансдермальной терапевтической системы была выше, чем в первые сутки.
Ривастигмин с белками плазмы связывается примерно на 40 %. Ривастигмин распределяется между кровью и плазмой (соотношение кровь/плазма 0,9) в концентрациях от 1 до 400 нг/мл. Кажущийся объем распределения ривастигмина составляет 1,8 — 2,7 л/кг. Ривастигмин легко проникает через гематоэнцефалический барьер, достигая максимальной плазменной концентрации через 1 — 4 часа, площадь под кривой концентрация — время цереброспинальной жидкости и сыворотки крови составляет 40 %.
Ривастигмин в значительной степени и быстро метаболизируется с периодом полувыведения из сыворотки крови примерно 3,4 часа после удаления трансдермальной терапевтической системы и около одного часа при приеме внутрь. Выведение ограничивалось степенью всасывания ривастигмина, что объясняет увеличение периода полувыведения при применении в виде трансдермальной терапевтической системы при сравнении с приемом внутрь или внутривенным введением препарата (1,4 и 1,7 часа соответственно). Ривастигмин метаболизируется в основном путем гидролиза холинэстеразой с образованием декарбамилированного метаболита (NAP226-90), обладающего (in vitro) минимальной способностью ингибировать ацетилхолинэстеразу (менее 10 %). Основываясь на данных, которые получены в исследованиях in vitro, не ожидается взаимодействия ривастигмина с лекарственными препаратами, которые метаболизируются с помощью изоферментов CYP2D6, CYP1А2, CYP3А4, CYP3А5, CYP2С9, CYP2Е1, CYP2С8, CYP2В6, CYP2С19 системы цитохрома P450. Основные изоферменты цитохрома Р450 в минимальной степени вовлечены в метаболизм ривастигмина (по данным экспериментальных исследований). Общий плазменный клиренс ривастигмина составляет примерно 130 литров в час после внутривенного введения в дозе 0,2 мг и снижается до 70 литров в часа после внутривенного введения 2,7 мг, что согласуется с обратно пропорциональным, нелинейным характером фармакокинетики ривастигмина из-за его выведения по мере насыщения. Соотношение площади под кривой концентрация — время метаболита к ривастигмину составляло 0,7 для трансдермальной терапевтической системы и 3,5 при использовании препарата в виде капсул для приема внутрь, что свидетельствует о меньшей интенсивности метаболизма при накожном использовании ривастигмина. Образование меньшего количества метаболита NAP226-90 обусловлено отсутствием эффекта «первого прохождения» через печень (пресистемного метаболизма).
Ривастигмин в основном выводится в виде метаболитов почками; в моче в неизмененном виде практически не определяется. Кишечником с калом выводится менее 1 % дозы. Через сутки после применения препарата выводится более 90 % дозы. У пациентов с болезнью Альцгеймера кумуляции ривастигмина или его декарбамилированного метаболита не отмечается.
У пациентов пожилого возраста с болезнью Альцгеймера при использовании ривастигмина в виде трансдермальной терапевтической системы не было выявлено изменений экспозиции, которые бы были связаны с возрастом. В исследовании влияния возраста на фармакокинетические параметры ривастигмина при его пероральном применении в дозе 1 мг было показано, что плазменная концентрация ривастигмина выше у пожилых здоровых добровольцев (61 — 71 лет) при сравнении с молодыми людьми (19 — 40 лет). Эта разница возрастала с увеличением дозы ривастигмина (2,5 мг): плазменная концентрация ривастигмина у пожилых здоровых добровольцев была на 30 % больше, чем у молодых. Возраст не оказывал влияния на уровень декарбамилированных феноловых метаболитов. В проведенных клинических исследованиях у пациентов с болезнью Альцгеймера в возрасте от 50 до 92 лет не было выявлено изменений биодоступности, которые бы были связаны с возрастом.
Изучение использования ривастигмина в виде трансдермальной терапевтической системы у больных с нарушением функционального состояния почек не проводилось. На основании популяционного анализа не установлено явного влияния клиренса креатинина на равновесные концентрации ривастигмина или его метаболита в сыворотке крови. Было показано, что при приеме внутрь 3 мг препарата однократно плазменная концентрация ривастигмина не отличается у здоровых пациентов и пациентов с нарушением функционального состояния почек тяжелой степени (при скорости клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин). У пациентов и у здоровых добровольцев клиренс ривастигмина был равен соответственно 4,8 л/мин и 6,9 л/мин. Но у больных с нарушением функционального состояния почек средней степени тяжести (при скорости клубочковой фильтрации 10 — 50 мл/мин), максимальная плазменная концентрация ривастигмина была увеличена практически в 2,5 раза и площадь под кривой концентрация — время декарбамилированных феноловых метаболитов была увеличена приблизительно на 50 %, клиренс ривастигмина был равен 1,7 л/мин. Причина несоответствия между клиренсом ривастигмина и степенью тяжести нарушения функционального состояния почек не ясна.
Изучение использования ривастигмина в виде трансдермальной терапевтической системы у больных с нарушением функционального состояния печени не проводилось. У пациентов с легким и средним нарушением функции печени при приеме ривастигмина внутрь отмечалось увеличение максимальной концентрации примерно на 60 % и площади под кривой концентрация — время более чем в 2 раза при сравнении со здоровыми добровольцами. После однократного приема 3 мг ривастигмина или при многократном применении препарата в дозе 6 мг 2 раза в день клиренс ривастигмина был приблизительно на 60 — 65 % меньше у больных с легким и средним нарушением функции печени при сравнении со здоровыми пациентами. Данные особенности фармакокинетики не влияют на выраженность и частоту встречаемости нежелательных реакций.

Показания

Слабо, умеренно выраженная и тяжелая деменция альцгеймеровского типа; слабо или умеренно выраженная деменция при болезни Паркинсона.

Способ применения ривастигмина и дозы

Ривастигмин принимается внутрь (2 раза в сутки, во время завтрака и ужина), используется в виде трансдермальной терапевтической системы.
Начальная рекомендуемая доза при приеме внутрь составляет 1,5 мг 2 раза в сутки. Доза может быть увеличена до 3 мг 2 раза в сутки, если по прошествии минимум двух недель терапии отмечается хорошая переносимость ривастигмина. При хорошей переносимости возможно дальнейшее повышение дозы до 4,5 мг 2 раза в сутки, далее до 6 мг 2 раза в сутки с интервалом не менее 14 дней после каждого повышения дозы. Максимальная суточная доза составляет 6 мг 2 раза в сутки. При использовании ривастигмина у пациентов, которые особенно чувствительны к воздействию холинергических средств, терапию необходимо начинать с дозы 1 мг 2 раза в сутки. Поддерживающая доза для приема внутрь составляет от 3 мг до 6 мг 2 раза в сутки. Для достижения наилучшего эффекта дозу ривастигмина необходимо сохранять на максимальном хорошо переносимом уровне. Эффективность ривастигмина при продолжительности использования более полугода не установлена. Поддерживающая терапия может быть продолжена, пока сохраняется эффект от использования препарата. Поэтому необходимо регулярно оценивать терапевтический эффект, в особенности у пациентов, которые получают терапию дозами меньше 3 мг 2 раза в сутки. Если по прошествии 3 месяцев лечения ривастигмином в поддерживающей дозе у больного не наблюдается положительной динамики снижения симптомов деменции, терапию необходимо прекратить. Также следует рассмотреть вопрос об отмене лечения, если ранее отмеченный терапевтический эффект более не наблюдается.
Нежелательные реакции (тошнота, боли в животе, рвота, снижение массы тела, снижение аппетита), которые наблюдаются во время терапии, могут снизиться при пропуске одной или нескольких доз ривастигмина. Если нежелательные реакции сохраняются, то суточную дозу ривастигмина необходимо снизить до предыдущей хорошо переносимой дозы или отменить прием ривастигмина. Обычно степень выраженности и частота развития побочных реакций возрастают с увеличением дозы. Если перерыв в применении ривастигмина составил более трех дней, то возобновлять терапию необходимо с начальной дозы для снижения риска повторного развития нежелательных явлений (например, тяжелой рвоты). Далее дозу увеличивают ступенчато и постепенно.
Применение ривастигмина в виде трансдермальной терапевтической системы при слабо или умеренно выраженной деменции альцгеймеровского типа: лечение начинают с использования ривастигмина в виде трансдермальной терапевтической системы 4,6 мг / 24 часа один раз в день; после минимум 4 недель терапии, при хорошей переносимости, дозу необходимо увеличить до рекомендуемой эффективной дозы ривастигмина в виде трансдермальной терапевтической системы 9,5 мг / 24 часа, которую используют до тех пор, пока сохраняется терапевтический эффект; после минимум 6 месяцев лечения, при хорошей переносимости препарата, при необходимости достижения дополнительного терапевтического эффекта можно увеличить дозу до 13,3 мг / 24 часа у пациентов, у которых, несмотря на использование ривастигмина в виде трансдермальной терапевтической системы в дозе 9,5 мг / 24 часа, наблюдается значимое нарушение когнитивных функций и/или ухудшение функционального статуса. При тяжелой деменции альцгеймеровского типа: лечение начинают с использования ривастигмина в виде трансдермальной терапевтической системы 4,6 мг / 24 часа один раз в день; затем дозу препарата необходимо последовательно увеличить сначала до 9,5 мг / 24 часа, далее до эффективной дозы 13,3 мг / 24 часа; каждое увеличение дозы возможно лишь после минимум четырех недель применения предыдущей дозы и при хорошей ее переносимости. Доза более 13,3 мг / 24 часа не оказывает значимого преимущества, но увеличивает частоту нежелательных явлений. Необходимо регулярно оценивать клинический эффект лечения ривастигмином в виде трансдермальной терапевтической системы. При отсутствии клинического эффекта от лечения при использовании оптимальных доз препарата необходимо прекратить терапию. Необходимо временно отменить лечение препаратом при развитии нежелательных реакций со стороны пищеварительной системы или/и ухудшении существующих экстрапирамидных симптомов (включая тремор) до их разрешения. Если перерыв в использовании ривастигмина в виде трансдермальной терапевтической системы составил не больше трех дней, то можно возобновить использование препарата в той же дозе. При большей длительности периода отмены, возобновлять терапию необходимо с начальной дозы (ривастигмина в виде трансдермальной терапевтической системы 4,6 мг / 24 часа).
Пациенты, терапия ривастигмином которых проводилось лекарственными формами для приема внутрь, могут перейти на использование трансдермальной терапевтической системы следующим образом: при пероральном приеме суточной дозы 6 мг или менее, использование трансдермальной терапевтической системы следует начинать с дозы 4,6 мг / 24 часа; при пероральном приеме суточной дозы 9 мг и хорошей ее переносимости, использование трансдермальной терапевтической системы следует начинать с дозы 9,5 мг / 24 часа, но если пероральная терапия не была хорошо переносимой и стабильной, то переход на трансдермальную форму необходимо начинать с дозы 4,6 мг / 24 часа; при пероральном приеме суточной дозы 12 мг, использование трансдермальной терапевтической системы следует начинать с дозы 9,5 мг / 24 часа. После минимум четырех недель терапии, при хорошей переносимости, доза ривастигмина в виде трансдермальной терапевтической системы 4,6 мг / 24 часа может быть увеличена до 9,5 мг / 24 часа. Использование трансдермальной терапевтической системы рекомендуется начинать на следующий день после применения последней пероральной дозы ривастигмина.
Каждую последующую трансдермальную терапевтическую систему необходимо наклеивать только после удаления предыдущей. Единовременно можно применять только одну трансдермальную терапевтическую систему. Трансдермальную терапевтическую систему наклеивают на сухую, чистую, неповрежденную кожу с минимальным волосяным покровом. Трансдермальную терапевтическую систему нельзя наклеивать на покрытую сыпью, покрасневшую, поврежденную или раздраженную кожу. Следует наклеивать только одну трансдермальную терапевтическую систему в сутки только на один из участков тела: верхняя часть грудной клетки слева или справа (нельзя наклеивать на область молочной железы), левое или правое плечо, верхняя или нижняя часть спины слева или справа. Каждые сутки следует удалять предыдущую трансдермальную терапевтическую систему перед тем, как наклеить одну новую. Для профилактики раздражения кожи каждую последующую трансдермальную терапевтическую систему следует наклеивать на другой участок кожи (можно в пределах одной и той же анатомической области). Для минимизации риска раздражения кожи трансдермальную терапевтическую систему можно наклеить на один и тот же участок кожи только с интервалом в две недели. Прикрепление трансдермальной терапевтической системы на разные участки кожи позволяет выбрать наиболее удобные области тела, где система не будет соприкасаться с плотно прилегающей одеждой. Трансдермальную терапевтическую систему необходимо носить постоянно и заменить на новую через сутки. После наклеивания или/и снятия с трансдермальной терапевтической системы необходимо тщательно вымыть руки водой с мылом. При контакте с глазами или при покраснении глаз после прикрепления или удаления трансдермальной терапевтической системы, необходимо немедленно промыть глаза большим количеством воды и, при сохранении симптомов, обратиться за медицинской помощью. Пациентам, которые используют трансдермальную терапевтическую систему, не следует длительно находиться вблизи любых внешних источников тепла (избыточное солнечное излучение, солярии, сауны). Во время водных процедур необходимо убедиться, что трансдермальная терапевтическая система плотно прилегает к коже, в особенности по краям. При отклеивании трансдермальной терапевтической системы ее необходимо заменить новой до конца дня, на следующий день необходимо как обычно прикрепить новую трансдермальную терапевтическую систему. Для максимальной эффективности терапии ривастигмином необходимо наклеивать новую трансдермальную терапевтическую систему каждый день, желательно в одно и то же время. При применении более одной трансдермальной терапевтической системы одновременно следует немедленно снять все трансдермальные терапевтические системы и проинформировать об этом лечащего врача; может потребоваться медицинская помощь; в некоторых случаях при передозировке отмечались тошнота, диарея, рвота, повышение артериального давления, брадикардия, обмороки, галлюцинации. Если пропущено очередное применение трансдермальной терапевтической системы в привычное время, то необходимо наклеить ее немедленно. Применение следующей трансдермальной терапевтической системы возможно на следующий день в привычное время. Нельзя наклеивать две трансдермальной терапевтической системы, чтобы компенсировать пропущенную дозу.
У пациентов с массой тела менее 50 кг отмечалось более частое развитие побочных реакций и отмены лечения в связи с их возникновением, поэтому при увеличении дозы у этой группы пациентов необходимо тщательно титровать дозу, соблюдать особую осторожность, контролировать развитие побочных реакций (например, чрезмерной тошноты, рвоты), а также рассматривать возможность снижения дозы ривастигмина при развитии таких реакций. Особую осторожность необходимо соблюдать при титровании дозы свыше рекомендованной эффективной дозы ривастигмина.
У больных с нарушениями функционального состояния почек или печени коррекции режима дозирования ривастигмина не требуется. Но из-за увеличения экспозиции ривастигмина у больных со средним нарушением функции почек и легким и средним нарушением функционального состояния печени рекомендовано тщательно подбирать дозу препарата вследствие повышенного риска развития дозозависимых побочных реакций. Использование ривастигмина у больных с тяжелым нарушением функционального состояния печени возможно под тщательным медицинским контролем, так как не проводилось исследований у данной категории пациентов. У пациентов с клинически выраженными нарушениями функционального состояния печени или почек может отмечаться более частое развитие дозозависимых побочных реакций, поэтому таким пациентам необходимо рассматривать возможность использования ривастигмина в виде трансдермальной терапевтической системы в дозе 4,6 мг / 24 часа в качестве начальной и максимальной дозы.
У детей не изучалось использование ривастигмина, поэтому пациентам до 18 лет применять ривастигмин не рекомендуется.
Лечение ривастигмином необходимо проводить только под контролем врача, которые имеет опыт терапии пациентов с деменцией и под присмотром лиц, которые осуществляют уход за пациентами. Пациенты и лица, которые осуществляют уход за ними, должны быть проинструктированы об особенностях использования ривастигмина компетентными медицинскими работниками.
Лечение пероральными формами ривастигмина необходимо всегда начинать с дозы 1,5 мг 2 раза в день, которую постепенно повышают до поддерживающей дозы. При прерывании терапии более чем на три дня, необходимо возобновлять лечение с минимальной суточной дозы для снижения риска развития нежелательных реакций.
При увеличении дозы ривастигмина возможно кратковременное повышение артериального давления и появление галлюцинаций у пациентов с деменцией альцгеймеровского типа, а также усугубление экстрапирамидных расстройств (в особенности тремора) у пациентов с деменцией при болезни Паркинсона. Эти симптомы могут исчезнуть при снижении дозы, если этого не произошло, ривастигмина необходимо отменить. Для выявления данных нежелательных реакций следует регулярно оценивать состояние пациентов.
Пациентам необходимо избегать контакта рук с глазами непосредственно после удаления или прикрепления трансдермальной терапевтической системы. После прикрепления или удаления трансдермальной терапевтической системы необходимо тщательно вымыть руки водой с мылом. При контакте с глазами или при покраснении глаз после прикрепления или удаления трансдермальной терапевтической системы, необходимо немедленно промыть глаза большим количеством воды и, при сохранении симптомов, обратиться за медицинской помощью.
Тяжесть и частота развития побочных реакций обычно возрастает при увеличении дозы ривастигмина, в особенности в период изменения дозы. Если перерыв в использовании ривастигмина составил более трех дней, то возобновлять терапию необходимо с начальной дозы. Выраженность таких дозозависимых нежелательных реакций со стороны пищеварительной системы, как тошнота, диарея, рвота, которые наблюдаются в начале терапии или при увеличении дозы препарата, может снижаться при уменьшении дозы ривастигмина. Данные нежелательные реакции чаще встречаются у женщин. Пациентам, у которых развились признаки дегидратации из-за длительной рвоты или диареи, рекомендовано внутривенное введение жидкости и уменьшение дозы или отмена лечения ривастигмином, из-за возможного развития серьезных осложнений.
Так как у пациентов с болезнью Альцгеймера на фоне лечения ингибиторами холинэстеразы, в том числе ривастигмином, может снижаться масса тела, во время лечения ривастигмином необходим контроль веса пациентов. Пациенты с массой тела менее 50 кг хуже переносят лечение ривастигмином и чаще вынуждены прерывать терапию из-за развития нежелательных реакций.
Как и при использовании других холиномиметиков, необходимо соблюдать осторожность при применении ривастигмина у пациентов с синдромом слабости синусового узла или нарушениями проводимости (атриовентрикулярная блокада, синоатриальная блокада), у пациентов с обструктивными заболеваниями дыхательных путей или бронхиальной астмой в анамнезе. Холинергическая стимуляция может приводить к обострению или развитию судорожного синдрома и обструкции мочевыводящих путей, поэтому необходимо соблюдать осторожность при назначении ривастигмина пациентам, которые предрасположены к этим состояниям. Также холинергическая стимуляция может приводить к увеличению секреции соляной кислоты в желудке, поэтому необходимо соблюдать осторожность при использовании ривастигмина у пациентов с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения или у пациентов, которые предрасположены к данным состояниям. При применении ривастигмина, как и других холиномиметиков, возможно возникновение увеличение выраженности экстрапирамидных расстройств.
Кожные реакции, которые возникают на фоне использования ривастигмина в виде трансдермальной терапевтической системы, обычно бывают легкой или умеренной степени выраженности. Данные реакции не являются показателем сенсибилизации организма больного к ривастигмину. Однако на фоне использования ривастигмина в виде трансдермальной терапевтической системы может развиться аллергический контактный дерматит. Об аллергическом контактном дерматите необходимо предположить, если в месте прикрепления трансдермальной терапевтической системы возникла кожная реакция, которая распространяется за пределы размера трансдермальной терапевтической системы, или кожные реакции в месте прикрепления достигли выраженной интенсивности (например, возникновение везикул, папул, усиливающийся отек, эритема), а также, если выраженность кожных реакций значимо не уменьшается в течение двух суток после удаления трансдермальной терапевтической системы. В этих случаях терапию ривастигмином необходимо прекратить. При развитии у больного реакции в месте прикрепления трансдермальной терапевтической систем, которая похожа на контактный аллергический дерматит, на фоне использования ривастигмина в виде трансдермальной терапевтической системы, и если имеется необходимость продолжения лечения ривастигмином, то пациента после получения отрицательного результата при проведении аллергологического тестирования и под контролем медицинского персонала следует перевести на лекарственные формы ривастигмина для перорального применения. Некоторые больные, которые сенсибилизированы к ривастигмину вследствие использования трансдермальной терапевтической системы, не смогут применять ривастигмин в других лекарственных формах.
В клинических исследованиях при использовании ривастигмина в виде трансдермальной терапевтической системы реакции в месте наклеивания трансдермальной терапевтической системы были в большинстве случаев слабо или умеренно выражены. Отмена терапии препаратом из-за развития реакции в месте прикрепления трансдермальной терапевтической системы отмечалось в 2,3 % случаев, при этом у больных японской и китайской национальности частота отмены терапии составляла соответственно 8,4 % и 4,9 %.
В клиническом исследовании ривастигмина в виде трансдермальной терапевтической системы в дозе 9,5 мг / 24 часа и 13,3 мг / 24 часа нежелательные реакции в месте наклеивания препарата (эритема, зуд) в основном развивались в первые 24 недели использования. Отмена терапии из-за кожного зуда наблюдалось у 1,1 % больных. В большинстве случаев реакции в месте наклеивания трансдермальной терапевтической системы были слабо или умеренно выражены, тяжелые реакции наблюдались менее чем у 2 % больных.
В клиническом исследовании при использовании ривастигмина в виде трансдермальной терапевтической системы в дозе 9,5 м г/ 24 часа отмечался зуд очень легкой (11,9 %), легкой (7,3 %) и умеренной (5,0 %) степени, покраснение кожи очень легкое (21,8 %), легкое (12,5 %), умеренное (6,5 %). На фоне лечения ривастигмином в виде трансдермальной терапевтической системы в дозе 9,5 м г/ 24 часа эритема и зуд тяжелой степени наблюдались соответственно у 1,1 и 1,7 % пациентов. Большинство кожных реакций развивались только в области наклеивания трансдермальной терапевтической системы. При использовании ривастигмина в виде трансдермальной терапевтической системы в дозе 9,5 м г/ 24 часа отмена терапии из-за развития дерматологических реакций отмечалась только в 2,4 % случаев.
В клиническом исследовании ривастигмина в виде трансдермальной терапевтической системы в дозе 13,3 мг / 24 часа и 4,6 мг/24 часа среди нежелательных реакций в месте наклеивания наиболее часто отмечались кожный зуд (соответственно 3,7 и 2,2 %) и эритема (соответственно 13,2 и 11,7 %). Отмена терапии в группе использования ривастигмина в виде трансдермальной терапевтической системы в дозе 13,3 мг / 24 часа и 4,6 мг/24 часа вследствие развития эритемы отмечалось только соответственно у 0,8 и 0,6 % пациентов. В большинстве случаев эритема в месте наклеивания ривастигмина в виде трансдермальной терапевтической системы была слабо или умеренно выражена в обеих группах.
В ходе пострегистрационного использования ривастигмина были получены данные о развитии у некоторых больных распространенных кожных реакций повышенной чувствительности вне зависимости от способа применения препарата (внутрь или трансдермально). В этих случаях ривастигмин необходимо полностью отменить. Пациенты и лица, которые осуществляют уход за ними, должны быть проинформированы о возможности развития соответствующих кожных реакций на фоне использования ривастигмина.
В ходе пострегистрационного использования ривастигмина, а также в редких случаях во время клинических испытаний, сообщалось об ошибках использования и дозирования при применении ривастигмина в виде трансдермальной терапевтической системы, которые были обусловлены одновременным наложением нескольких трансдермальных терапевтических систем (очередную трансдермальную терапевтическую систему применяли, не удалив предыдущую). Пациенты и лица, которые осуществляют уход за ними, должны быть проинструктированы об особенностях использования препарата.
В связи с наличием связи между массой тела и экспозицией ривастигмина необходимо тщательно титровать дозу и контролировать состояние пациентов с высокой или низкой массой тела.
В клинических исследованиях ривастигмина в целом не было выявлено различий в безопасности и эффективности использования препарата в зависимости от возраста. Однако нельзя исключить индивидуальную более высокую чувствительность к воздействия ривастигмина у больных более старшего возраста.
При приеме ривастигмина внутрь у больных с легкими и средними нарушениями функции почек наблюдалось увеличение экспозиции ривастигмина, поэтому у больных данной категории может потребоваться снижение дозы препарата в соответствии с индивидуальной переносимостью.
При приеме ривастигмина внутрь у больных с легкими и средними нарушениями функции печени наблюдалось увеличение экспозиции ривастигмина, поэтому у больных данной категории может потребоваться снижение дозы препарата в соответствии с индивидуальной переносимостью. Изучение использования ривастигмина у больных с тяжелыми нарушениями функции печени не проводилось.
У пациентов, которые получают лечение ривастигмином, возможно развитие сонливости, головокружения, в особенности в начале терапии или при изменении дозы препарата; также ривастигмин может вызывать делирий или обмороки. Деменция альцгеймеровского типа может вызывать постепенное ухудшение способности управления транспортными средствами или поставить под угрозу возможность их применения. Способность пациента с деменцией, который получает терапию ривастигмином, заниматься потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты двигательных и психических реакций (включая управление транспортными средствами, работу с механизмами), должна регулярно оцениваться лечащим врачом.

Противопоказания к применению

Гиперчувствительность (в том числе к карбамоилатину и другим производным карбамата), возраст до 18 лет, кормлении грудью, контактный аллергический дерматит в анамнезе, который развился на фоне использования ривастигмина в виде трансдермальной терапевтической системы.

Ограничения к применению

Синдром слабости синусового узла, нарушения проводимости (включая синоатриальную блокаду, атриовентрикулярную блокаду), бронхиальная астма, обструктивные заболевания дыхательных путей в анамнезе, предрасположенность к судорогам, предрасположенность к обструкции мочевыводящих путей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения или предрасположенность к ней, одновременный прием других холиномиметических препаратов, беременность.

Применение при беременности и кормлении грудью

Ривастигмин проникал через плацентарный барьер в исследованиях у животных. Нет данных, о способности ривастигмина проникать через плаценту у человека. В экспериментальных исследованиях не выявлено тератогенных свойств ривастигмина. В исследованиях у животных отмечалось увеличение длительности периода гестации. Безопасность использования препарата ривастигмина во время беременности у человека до настоящего времени не установлена, поэтому ривастигмин можно применять во время беременности только тогда, когда предполагаемая польза терапии для матери выше возможного риска для плода. Ривастигмин и его метаболиты при проведении исследований выделялись с молоком лактирующих животных. Неизвестно, выделяется ли ривастигмин с грудным молоком у человека, поэтому на время терапии ривастигмином необходимо прекратить кормление грудью. Нет данных о влиянии ривастигмина на женщин репродуктивного возраста и фертильность у человека. В исследованиях у животных не отмечено негативного воздействия ривастигмина на фертильность самцов и самок, как родителей, так и потомства.

Побочные действия ривастигмина

Инфекционные и паразитарные заболевания: инфекции мочевыводящих путей.
Обмен веществ и питание: анорексия, снижение аппетита, дегидратация.
Нервная система, психика, органы чувств: головная боль, обморок, психомоторная гиперактивность, головокружение, экстрапирамидные нарушения, судороги, ухудшение симптомов болезни Паркинсона, брадикинезия, дискинезия, гипокинезия, ригидность по типу «зубчатого колеса», дистония, тремор, спутанность сознания, тревожность, ажитация, делирий, сонливость, тремор, депрессия, возбуждение, агрессия, бессонница, беспокойство, галлюцинации.
Сердечно-сосудистая система: брадикардия, атриовентрикулярная блокада, аритмия, сердечная недостаточность, тахикардия, фибрилляция предсердий, стенокардия, инфаркт миокарда, повышение артериального давления, синдром слабости синусового узла.
Пищеварительная система: тошнота, рвота, тяжелая рвота с разрывом пищевода, диспепсия, диарея, боль в животе, язва желудка, повышенное слюноотделение, панкреатит, желудочно-кишечное кровотечение, язва двенадцатиперстной кишки, гепатит, повышение биохимических показателей функции печени.
Мочеполовая система: недержание мочи.
Кожа и подкожные ткани: сыпь, зуд, крапивница, эритема, образование волдырей, повышенное потоотделение, распространенные кожные аллергические реакции, аллергический дерматит.
Общие расстройства и нарушения в месте прикрепления трансдермальной терапевтической системы: кожные реакции в месте наклеивания (зуд, эритема, покраснение, дерматит, отек, раздражение и другие), повышенная утомляемость, лихорадка, случайные падения, нарушения походки, мышечная ригидность, нарушение равновесия, костно-мышечная скованность, дрожь, моторная дисфункция, снижение массы тела, недомогание, астения.

Взаимодействие ривастигмина с другими веществами

Метаболизм ривастигмина происходит с участием основных изоферментов цитохрома Р450 в минимальной степени. Ривастигмин метаболизируется в основном путем гидролиза с участием эстераз. Поэтому маловероятно фармакокинетическое взаимодействие ривастигмина с другими лекарственными препаратами, которые метаболизируются с участием ферментов цитохрома Р450. Однако ривастигмин может оказывать ингибирующее действие на метаболизм других препаратов, который опосредован активностью бутирилхолинэстеразы.
Не рекомендовано совместное использование метоклопрамида и ривастигмина, учитывая возможность развития совокупного действия препаратов на экстрапирамидную систему.
Учитывая характеристики фармакодинамики ривастигмина, необходимо избегать совместного использование его с другими холиномиметиками из-за риска развития их совокупного действия. Ривастигмин может оказывать влияние на действие холиноблокаторов (например, толтеродина, оксибутинина).
При совместном использовании ривастигмина с различными бета-адреноблокаторами (в том числе атенолол) было отмечено синергическое взаимодействие, которое приводило к развитию брадикардии, что может стать причиной синкопальных состояний. Несмотря на то, что совместное использование ривастигмина с кардиоселективными бета-адреноблокаторами связано с наибольшим риском развития таких эффектов, данные нежелательные явления отмечались также и у больных, которые получали и другие лекарственные средства этой группы.
Ривастигмин, являясь ингибитором холинэстеразы, при проведении анестезии может усиливать эффекты деполяризующих миорелаксантов (соли суксаметония). Рекомендовано соблюдать осторожность при выборе препарата для анестезии. При необходимости перед проведением анестезии возможно снижение дозы ривастигмина или временная остановка лечения.
Показано увеличение всасывания ривастигмина на 23 % при использовании внутрь у пациентов, которые принимают никотин.
Не рекомендуется совместное использование амисульприда с ривастигмином (вызывают брадикардию и увеличивают риск развития потенциально летальной полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт» (torsade de pointes).
У здоровых добровольцев не было выявлено фармакокинетического взаимодействия между ривастигмином и варфарином, дигоксином, флуоксетином, диазепамом. При использовании ривастигмина для приема внутрь вызванное варфарином увеличение протромбинового времени не изменялось. При совместном использовании ривастигмина для приема внутрь и дигоксина не было отмечено неблагоприятного воздействия на внутрисердечную проводимость.
Совместное использование ривастигмина с такими часто применяемыми лекарственными препаратами, как противорвотные средства, антациды, гипогликемические препараты, блокаторы «медленных» кальциевых каналов, антигипертензивные средства центрального действия, антиангинальные средства, нестероидные противовоспалительные препараты, эстрогены, бензодиазепины, анальгетики, антигистаминные средства, препараты, которые оказывают положительное инотропное действие, не сопровождалось какими-либо изменениями фармакокинетики ривастигмина или повышением риска развития клинически значимых нежелательных реакций.

Передозировка

Случайная передозировка ривастигмином для приема внутрь во многих случаях не сопровождалась развитием каких-либо клинических проявлений, почти все пациенты продолжали терапию ривастигмином. При передозировке отмечались тошнота, диарея, рвота, боль в животе, тремор, головокружение, головная боль, спутанность сознания, сонливость, галлюцинации, повышенное потоотделение, брадикардия, повышение артериального давления, общее недомогание.
Передозировка ингибиторами холинэстеразы может привести к развитию холинергического криза, который сопровождается выраженной тошнотой, рвотой, повышенным потоотделением, повышенным слюноотделением, снижением артериального давления, брадикардией, угнетением дыхательной деятельности, судорогами, возможно развитие мышечной слабости, что при вовлечении дыхательных мышц может привести к летальному исходу. Нельзя исключить развитие брадикардии и/или обмороков, так как ингибиторы холинэстеразы оказывают ваготоническое действие на частоту сердечных сокращений.
При передозировке ривастигмином отмечались редкие случаи летальных исходов, но их связь с использованием ривастигмина остается неясной. У различных пациентов симптомы и исход передозировки варьировали. Нет четкой связи между принятой дозой ривастигмина и степенью тяжести исхода.
Лечение: так как период полувыведения ривастигмина из сыворотки крови составляет около 3,4 часа, а продолжительность ингибирования ацетилхолинэстеразы составляет примерно 9 часов, то при протекающей бессимптомно передозировке рекомендуется немедленное удаление всех трансдермальных терапевтических систем не следует использовать препарата в течение последующих суток. При выраженной тошноте и рвоте необходимо рассмотреть вопрос об использовании противорвотных препаратов. При развитии других нежелательных реакций при необходимости проводят соответствующую симптоматическую терапию. При значительной передозировке может быть использован атропин в начальной дозе 0,03 мг/кг внутривенно, дальнейшее дозирование зависит от клинического эффекта. Не рекомендуется использование скополамина в качестве антидота.

Торговые названия препаратов с действующим веществом ривастигмин

Альценорм
Экселон®